Bulletin d’inscription au Stage ‘Music Blues’

du mardi 22 octobre au samedi 26 octobre 2019 à Villeneuve sur Lot.

A renvoyer au plus vite, le nombre de places est limité.

Nom :

Prénom :

Adresse : 

Téléphone :

e-mail :

Votre date de naissance :                   

Votre taille en tee shirt:   S. O   -   M. O   -   L. O   -   XL. O   -   XXL. O

Discipline : (une seule discipline ne pourra pris en compte)                    

Niveau : (cochez la case)                    Débutant O    Moyen O    Expérimenté O    Professionnel  O        

Formule choisie : (cochez les cases)

Pension complète  817 €                                  O

Supplément nuitée et petit-déjeuner 58,00 €  O

Sans nuitée et petit-déjeuner 766 €               O

Adhésion 2019 à ABC obligatoire 35 €                        O  (si vous ne l’êtes pas)

Ci-joint un chèque d’acompte de 350 € libellé à l’ordre de l’Association ABC.

Date :

Signature :

 

Bulletin à renvoyer accompagné du chèque d’acompte, du chèque de l'adhésion, d’une photo d’identité  à ABC/BLUES STATION CONCERTS Le bourg de Anthé 47370 Tournon d’Agenais. 

(Attention nous n'acceptons pas d'envoi de photo d'identité par mail). Toute inscription dont le dossier est incomplet ne sera pas pris en compte. Merci de votre compréhension.

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Autorisation parentale pour mineur.

Je soussigné(e)………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

demeurant à………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

autorise mon enfant………………………………………………………………….né(e) le…………………………………………………………

à participer au stage ‘Music Blues’ organisé par ABC du 22 octobre au 26 octobre 2019.

Je dégage la responsabilité des organisateurs en cas d’accident.

Fait à………………………………………………………………..le………………………………………………………………..

Signature :