Bulletin d’inscription

au Rencontre ‘Music Blues’

du mardi 23 octobre au samedi 27 octobre 2018

à Villeneuve sur Lot (47)

A renvoyer au plus vite, le nombre de places est limité.

Nom :

Prénom :

Adresse :

Téléphone :

e-mail :

Votre date de naissance :

Discipline : (une seule discipline ne pourra pris en compte)                    

Niveau : (cochez la case)                    

Débutant O    Moyen O    Expérimenté O    Professionnel  O      

Formule choisie : (cochez les cases)

Pension complète  770 €                                  O

Supplément nuitée et petit-déjeuner 55 €      O

Sans nuitée et petit-déjeuner 720 €               O

Adhésion 2018 à ABC obligatoire 30 €             O  (si vous ne l’êtes pas)

Ci-joint un chèque d’acompte de 350 € libellé à l’ordre de l’Association ABC.

Date :

Signature :

 

 

Bulletin à renvoyer accompagné du chèque d’acompte, d’une photo d’identité et de l'attestation de prise de connaissance du règlement de fonctionnement signée à ABC/BLUES STATION CONCERTS Le bourg de Anthé 47370 Tournon d’Agenais. 

(Attention nous n'acceptons pas d'envoi de photo d'identité par mail). Toute inscription dont le dossier est incomplet ne sera pas pris en compte. Merci de votre compréhension.

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Autorisation parentale pour mineur.

Je soussigné(e)

demeurant à

 

autorise mon enfant

né(e) le

à participer au stage ‘Music Blues’ organisé par ABC du 23 octobre au 27 octobre 2018

Je dégage la responsabilité des organisateurs en cas d’accident.

Fait à                                          le

Signature :